Form

Cadarnhau manylion y dystysgrif feddygol amlosgi

Dylai ail ymarferydd meddygol (nid meddyg yr ymadawedig) ddefnyddio'r ffurflen hon i gadarnhau'r wybodaeth yn y dystysgrif feddygol amlosgi.

Documents

Cadarnhau manylion y dystysgrif feddygol amlosgi (5)

This file may not be suitable for users of assistive technology. Request an accessible format.

If you use assistive technology (such as a screen reader) and need a version of this document in a more accessible format, please email web.comments@justice.gsi.gov.uk. Please tell us what format you need. It will help us if you say what assistive technology you use.

Details

Llenwch y dystysgrif hon i gadarnhau’r wybodaeth a roddir yn ffurflen Amlosgi 4, y dystysgrif feddygol amlosgi a chafodd ei llenwi gan feddyg wnaeth drin yr unigolyn yn ystod ei salwch diwethaf.

Rhaid i’r ffurflen Amlosgi 5 hon gael ei llenwi gan ymarferydd meddygol sydd wedi bod yn gwbl gofrestredig ers 5 mlynedd ac sy’n dal trwydded i ymarfer yn unig

Ni chaiff yr ymarferydd meddygol:

  • fod yn perthyn i’r unigolyn sydd wedi marw
  • fod wedi cyhoeddi’r dystysgrif feddygol amlosgi
  • fod yn berthynas, yn bartner neu’n gydweithiwr yn yr un practis neu dîm meddygol â’r unigolyn a gyhoeddodd y dystysgrif wreiddiol
Published 20 April 2018